Fundal pressure in second stage of labor (Kristeller maneuver) is associated with higher risk of levator ani muscle avulsion

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Youssef A, Salsi G, Cataneo I, Pacella G et al.

Ultrasound Obstet Gynecol. 2019 Jan;53(1):95-100.

A cura della Dottoressa Sara Pizzacalla

Commento del Professor Giovanni Zanconato e della Dottoressa Elena Cavaliere

 

INTRODUZIONE

La pressione sul fondo uterino in fase attiva di travaglio (meglio conosciuta come manovra di Kristeller)  rimane un argomento controverso in ambito ostetrico.

Questa manovra in genere viene applicata per accelerare la fuoriuscita della testa fetale. Le indicazioni comprendono: sospetto di sofferenza fetale, distocia ed esaurimento fisico materno, tuttavia è ben noto che essa viene spesso utilizzata in assenza di una motivazione formale.

Quanto emerge dai dati di letteratura, infatti, è che la pratica clinica differisce nelle diverse parti del mondo: in alcuni centri è ritenuta obsoleta, in altri viene correntemente utilizzata.

Molti autori hanno già riportato l’associazione della manovra con alcune complicanze materne e perinatali. Tra queste si annoverano la distocia di spalla, l’acidosi fetale, fratture costali materne, lesioni perineali importanti, rottura d’utero, dispareunia, incontinenza urinaria da sforzo, ritenzione urinaria acuta nel post-partum e altre disfunzioni del pavimento pelvico ben descritte in letteratura.

Altri autori non sono riusciti a provare l’esistenza di un beneficio dato dall’ applicazione della manovra.  Tuttavia la qualità delle evidenze disponibili allo stato dell’arte circa rischi e benefici della Kristeller è generalmente scarsa.

Una Cochrane review recente ha mostrato come non ci siano evidenze sufficienti per trarre conclusioni circa gli effettivi benefici o i potenziali pericoli della pressione sul fondo uterino e i suoi autori incoraggiavano ulteriori ricerche a riguardo.

Negli ultimi anni la nostra capacità di comprensione dei danni a carico del pavimento pelvico dovuti a cause ostetriche è aumentata grazie all’utilizzo di tecniche di imaging come la RMN e l’ecografia trans-perineale 3D e 4D. L’ecografia 4D trans-perineale offre uno strumento dinamico, affidabile e di facile esecuzione per stabilire l’integrità e la funzionalità del pavimento pelvico.

Ci sono evidenze ben consolidate che suggeriscono che l’avulsione del muscolo elevatore dell’ano (LAM) è il principale evento di connessione tra il parto vaginale e lo sviluppo del prolasso degli organi pelvici.

Tra le cause riconosciute come determinanti l’avulsione delle branche del LAM si riconoscono il parto con forcipe, l’età materna avanzata e un secondo stadio di travaglio prolungato; non è stato tuttavia ancora possibile costruire un modello utile per predire la possibilità di una lesione del LAM,  anche se identificare fattori di rischio modificabili potrebbe aiutare a prevenire disfunzioni del pavimento pelvico.

A questo proposito il presente studio ha come obiettivo quello di stabilire l’effetto della pressione uterina nel secondo stadio di travaglio.

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