Velocimetria Doppler nel Feto IUGR: correlazione con l’outcome neonatale

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Specializzanda: Dott.ssa Lucia Casarella

Relatore: Prof.ssa Catia M. Bilardo

Correlatori: Dott.ssa Anna Franca Cavaliere e Dott.ssa Sara De Carolis

Background

velocimetria Doppler

Dott.ssa Lucia Casarella

Il ritardo di crescita intrauterina (IUGR) è una complicanza della gravidanza associata con una varietà di esiti perinatali avversi. C’è scarso consenso in letteratura e nella comune pratica clinica per quanto riguarda terminologia, eziologia e criteri diagnostici, con conseguente incertezza circa la gestione ottimale e il timing del parto.

IUGR è un termine generico che indica una condizione nella quale il feto non raggiunge il peso minimo stabilito per l’epoca gestazionale. Questo può dipendere sia da una predeterminazione genetica in cui il feto risulta costituzionalmente piccolo, ma raggiunge il suo potenziale di crescita (Small for Gestational Age – SGA) sia da fattori esterni per cui il feto con ritardo di crescita non raggiunge il suo potenziale di crescita a causa di una condizione patologica sottostante (1). Il termine IUGR, quindi, va limitato a quei feti ritenuti “a rischio” per esito potenzialmente sfavorevole a causa di una condizione di insufficiente apporto ossigenativo – metabolico.

Tradizionalmente si riconoscono due tipologie di IUGR: simmetrico e asimmetrico. Lo IUGR simmetrico presenta tutte le misurazioni - addominale, cranica e scheletriche - diminuite proporzionalmente ed è dovuto ad un danno fetale precoce (2-4).  Lo IUGR asimmetrico ha esordio in epoca gestazionale tardiva, quando la crescita fetale è legata alla dimensione cellulare. È caratterizzato da una diminuzione relativamente maggiore della dimensione addominale rispetto a quella della circonferenza della testa e dei parametri scheletrici.

Lo IUGR complica il 3-12% delle gravidanze nei Paesi industrializzati e il 12-40% nei Paesi in via di sviluppo. L’incidenza dello IUGR varia in base all’età gestazionale (EG): 90% tra 32-33 settimane; 50% tra 34-35 settimane; 10% tra 37-38 settimane. I feti IUGR che sopravvivono all’ambiente uterino presentano un aumentato rischio di morte perinatale e di morbilità legata a sepsi, enterocolite necrotizzante (NEC), emorragia intracranica, encefalopatia ipossico – ischemica, trombocitopenia, insufficienza renale, ipoglicemia, ipotermia, iperviscosità, policitemia, iperbilirubinemia, deficit immunitari, aspirazione di meconio, respiratory distress syndrome (RDS) e asfissia (4-8).

Stabilire la causa esatta di un ritardo di crescita è spesso difficile, il più delle volte impossibile. Le cause di IUGR possono essere classificate come fetali, materne, materno-fetali. Le cause materne sono: malformazioni uterine, diabete con vasculopatia, nefropatie croniche, broncopneumopatia cronica ostruttiva, ipertensione, preeclampsia, malattie della coagulazione, trombofilie congenite o acquisite, anemie materne, uso di sostanze teratogene, fumo, alcool e droghe, ridotta nutrizione (9-10).

Il fattore materno-fetale più importante è quello placentare. I fattori placentari includono placentazione insufficiente, anomalie a carico della placenta e del cordone ombelicale, come tumori placentari, accretismo, infarto, abruptio placentae parziale cronica, placenta previa, mosaicismo placentare (es. Trisomia 16) e inserzione marginale o velamentosa del funicolo, anomalo coiling cordonale, infezioni intrauterine.

Le cause fetali includono: alterazioni cromosomiche come le aneuploidie (5-20%) e le cromosomopatie, sindromi genetiche, gravidanza multipla, errori congeniti del metabolismo. In questi feti si manifesta nella maggior parte dei casi uno IUGR simmetrico precoce, che spesso è molto grave (4,10).

Di fondamentale importanza, ai fini diagnostici, è la conoscenza dell`epoca gestazionale esatta. Il miglior test diagnostico in epoca prenatale per la diagnosi di IUGR è l’ecografia seriata, sebbene una percentuale significativa (fino al 20%) di gravidanze interessate non verrà identificata correttamente.

Per valutare la stima della crescita fetale, sono comunemente usate quattro misure biometriche: diametro biparietale, circonferenza della testa, circonferenza addominale, lunghezza del femore. Formule multiple sono state utilizzate per calcolare il peso fetale in base a questi parametri biometrici, ma quella universalmente riconosciuta è, senza dubbio, la formula di Hadlock (11).

Lo IUGR raramente diventa evidente prima delle 28 settimane di gestazione, a meno che non sia molto grave, e quindi l’ecografia di accrescimento in un paziente ad alto rischio dovrebbe essere performata dopo tale settimana, se la crescita è normale, potrebbe essere ripetuta dopo 4 settimane per confermare la normale velocità di crescita. La biometria non dovrebbe essere ripetuta più spesso di una volta ogni due settimane, al fine di minimizzare l’errore diagnostico.

Uno strumento di grande valore nella diagnosi e gestione dello IUGR è la Doppler velocimetria. Dal momento che i più precoci segni della compromissione fetale si hanno per una riduzione dell’apporto di sostanze nutritive e di ossigeno che determinano variazione nell’ emodinamica fetale, la flussimetria Doppler gioca un ruolo fondamentale nella valutazione dello stato di funzionalità placentare e del relativo rischio in caso di deterioramento della sua funzione.

L’arteria ombelicale viene studiata come indice di un inadeguato e insufficiente sviluppo del letto vascolare placentare, ma non riflette il grado di adattamento fetale a tale condizione. Nei casi in cui si instaura una condizione di ipossia cronica con conseguente iposviluppo del feto si evidenzia un aumento della pressione arteriosa fetale con vasocostrizione polmonare, periferica e vasodilatazione cerebrale, coronarica e surrenalica. In particolare, si osserva un aumento del flusso diastolico cerebrale, fenomeno definito Brain sparing Effect (BSE).

Si definisce così un meccanismo di compenso per il quale l’ossigenazione degli organi vitali del feto viene preservata mediante un aumento del flusso sanguigno nei distretti “nobili”. Una crescita del rapporto tra arteria ombelicale e arteria cerebrale media (CPR Ratio), si associa ad un elevato rischio di danno cerebrale così come di ischemia e di emorragia cerebrale.

Il riscontro di una centralizzazione del circolo conferma uno stato di ipossia fetale e la necessità dello studio della circolazione venosa fetale per evidenziare il deterioramento della funzione cardiaca. Così nel dotto venoso, caratterizzato da un flusso anterogrado in condizioni di benessere, si osserverà un reflusso durante la sistole atriale.

Lo scompenso nelle fasi terminali è caratterizzato da un flusso diastolico assente od invertito (reverse flow), un aumento dell’onda “reverse” in vena cava inferiore, una pulsazione della vena ombelicale cui corrispondono decelerazioni tardive al tracciato cardiotocografico (CTG), ovvero sofferenza fetale.

La distribuzione della circolazione nei vari organi può essere misurata dopo la nascita calcolando la quantità di ossigeno tissutale, utilizzando la Near Infrared Spettroscopy (NIRS) (12-13). La NIRS è un metodo non invasivo che può essere utilizzato per misurare l’ossigenazione dei tessuti in maniera continuativa. La NIRS è stata introdotta come metodo per monitorare l’ossigenazione e l’emodinamica cerebrale (14). Il principio della NIRS è basato sulla differente capacità di assorbimento della luce da parte dell’Hb ossigenata o deossigenata. Lo spettrometro calcola il rapporto tra emoglobina ossigenata rispetto alla quantità totale di emoglobina, fornendone il valore assoluto: rSO2.

L’ossigenazione regionale dei tessuti (rSO2) riflette un letto vascolare venoso. Quando l’ossigenazione arteriosa (saturazione transcutanea, SpO2) viene misurata simultaneamente, mediante pulsossimetria, l’equilibrio fra domanda e consumo di ossigeno a livello tissutale (estrazione di ossigeno tessuto frazionaria, FTOE) può essere calcolata utilizzando la seguente equazione: FTOE = (Sp02 – rSO2)/ SpO2. La FTOE riflette l’equilibrio tra l’apporto e l’estrazione di ossigeno tissutale e può essere utilizzato come indicatore dell’ossigenazione dei tessuti e, quindi, di inadeguata perfusione (15).

Questo metodo può rappresentare in maniera più accurata la perfusione corporea totale nei neonati a rischio di insufficienza circolatoria (16-17). Le misurazioni NIRS multi-site potrebbero in particolare essere rilevanti per i neonati IUGR, specialmente in caso di IUGR asimmetrico.

Metodi

Nel nostro studio ci siamo concentrati sulla rilevazione della disfunzione placentare prima della nascita e sulla sua importanza per il neonato dopo la nascita. Il nostro SCOPO PRINCIPALE è stato quello di determinare se le misurazioni Doppler prima della nascita possano essere indicative della distribuzione della circolazione del neonato dopo la nascita. Lo SCOPO SECONDARIO è stato quello di valutare se l’associazione tra i PIs e la distribuzione della ossigenazione postnatale differisca tra i neonati prima della 34ª settimana + 0 giorni di gestazione e quelli nati successivamente a tale epoca.

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